Mini Individueel

Generated with MOOJ Proforms
* Vereiste informatie.
Inschrijfformulier (individueel) 4e Mini-Wintertriathlon Assen vrijdag 28 oktober 2011
Achternaam *
Tussenvoegsel
Roepnaam *
Straat / huisnummer *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoon
Geboortedatum *
Geslacht *
Jongen
Meisje
Licentienummer
Land *
Bankrekeningnummer *
E-mail adres *
Wedstrijd *
tot en met 7 jaar
8 en 9 jaar
10 en 11 jaar
12 en 13 jaar

schrijft hiermee in voor deelname aan de Mini-Wintertriathlon van Assen op vrijdag 28 oktober 2011
Het inschrijfgeld ad € 4,25 (+ evtl. NTB-daglicentie ad € 1,75) zal worden voldaan aan het startbureau op de wedstrijddag.


Vul het antwoord op de som in en druk vervolgens op de knop verzenden

Contactinfo

Stichting Wintertriathlon Assen
Postbus 358 - 9400 AJ Assen
Dit e-mailadres wordt beschermd tegen spambots. JavaScript moet zijn geactiveerd om het te bekijken.
tel. +31 634 543 317