Mini Estafette

Generated with MOOJ Proforms
* Vereiste informatie.
Inschrijfformulier (teams) 4e Mini-Wintertriathlon Assen vrijdag 28 oktober 2011
Loper Achternaam *
Loper Roepnaam *
Loper Straat / huisnummer *
Loper Postcode *
Loper Woonplaats *
Loper Telefoon
Loper geboortedatum *
Loper Geslacht *
Jongen
Meisje

Fietser Achternaam *
Fietser Roepnaam *
Fietser Straat / huisnummer *
Fietser Postcode *
Fietser Woonplaats *
Fietser Telefoon
Fietser Geboortedatum *
Fietser Geslacht *
Jongen
Meisje

Schaatser Achternaam *
Schaatser Roepnaam *
Schaatser Straat / huisnummer *
Schaatser Postcode *
Schaatser Woonplaats *
Schaatser Telefoon
Schaatser geboortedatum *
Schaatser Geslacht *
Jongen
Meisje

Teamnaam *
Captain *
Loper
Fietser
Schaatser
E-mail adres *

schrijven zich hiermee in voor deelname aan de 3de Mini-Wintertriathlon van Assen op vrijdag 28 oktober 2011. Het inschrijfgeld ad € 8,25 (+ eventueel NTB-daglicentie ad € 1,75) zal op de wedstrijddag worden voldaan aan het startbureau.

Vul het antwoord op de som in en druk vervolgens op de knop verzenden

Contactinfo

Stichting Wintertriathlon Assen
Postbus 358 - 9400 AJ Assen
Dit e-mailadres wordt beschermd tegen spambots. JavaScript moet zijn geactiveerd om het te bekijken.
tel. +31 634 543 317