© Stichting
Wintertriathlon Assen
Postbus 358
9400 AJ Assen
[email protected]
www.wintertriathlonassen.nl
Tel. 0592 354316
 


INSCHRIJFFORMULIER (individueel)
zaterdag 7 februari 2009

Achternaam:
Voorletters:
Roepnaam:
Straat / Huisnr.:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
Geslacht:
Geb.datum:
Licentienr.:
NTB
KNAU
KNWU
KNSB
Geen  
Bank-/Gironr.:
E-mail adres:
Wedstrijdonderdeel:


   
Vriend van de Multitriathlon € 50,00

en machtigt de Stichting Wintertriathlon te Assen, rekeningnummer 3828 700 50, om éénmalig het verschuldigde bedrag van € 30,00 van zijn/haar rekening af te schrijven. Het bedrag zal worden afgeschreven tussen 1 januari 2009 en 7 februuari 2009. Dit incasso is onherroepelijk. De afschrijving van het inschrijgeld is tevens de bevestiging van deelname.

Voor het boeken van een arrangement, kunt u HIER klikken