Inzeller Multi Triathlon                            
		INSCHRIJFFORMULIER (individueel)
		   zaterdag 7 februari 2004		
Achternaam:	
Voorletters:	
Roepnaam:	
Straat/huisnr:	
Postcode:	
Woonplaats:	
Telefoon:	
Geslacht:	mannelijk vrouwelijk
Geboortedatum:	
Licentienr. NTB 
Bank-/Gironr.	
Onderdeel: 	
E-mail adres:	

en machtigt de Stichting Wintertriathlon te Assen, rekeningnummer 3828 700 50, om éénmalig 
het verschuldigde bedrag van € 30,00 van zijn/haar rekening af te schrijven. 
Het bedrag zal worden afgeschreven tussen 1 januari 2004 en 31 januari 2004. 
Dit incasso is onherroepelijk. De afschrijving van het inschrijgeld is tevens de bevestiging van deelname.