Inzeller Multi Triathlon                      
	INSCHRIJFFORMULIER (estafette)
		   zaterdag 7 februari 2004		
		 Loper			 Fietser		 Langlaufer/Schaatser
Achternaam:			
Voorletters:					
Roepnaam:			
Straat/huisnr:			
Postcode:					
Woonplaats:			
Telefoon:					
Geslacht:	mannelijk vrouwelijk	mannelijk vrouwelijk	mannelijk vrouwelijk
Geboortedatum:					

Captain (één van de drie):	
Naam van het team:		
Onderdeel:	
E-mail adres: 	

Rekeninghouder (naam + woonplaats):  , lid van bovengenoemd team, 
machtigt de Stichting Wintertriathlon te Assen, rekeningnummer 3828 700 50, om éénmalig 
het verschuldigde bedrag van € 50,00 van zijn/haar rekening af te schrijven. 
Het bedrag zal worden afgeschreven tussen 1 januari 2004 en 31 januari 2004. 
Dit incasso is onherroepelijk. De afschrijving geldt tevens als bevestiging van deelname.
Bank-/Gironummer: