Stichting Wintertriathlon Assen

Postbus 358
9400 AJ Assen

[email protected]
T: 0592 - 354316

 

Inschrijfformulier (individueel)
26e Wintertriathlon Assen
zaterdag 24 oktober 2009

Achternaam:
Tussenvoegsel:
Roepnaam:
Straat / huisnr.:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnr.:
E-mail adres:
Geslacht: mannelijk       vrouwelijk
Geb.dat.: dd-mm-jjjj
Bank-/Giro rek.nr.:
Licentienr. NTB:
Wedstrijd:

schrijft hiermee in voor deelname aan de 26e Wintertriathlon van Assen op zaterdag 24 oktober 2009 en machtigt de Stichting Wintertriathlon te Assen, rekeningnummer 3828 700 50, om éénmalig het verschuldigde bedrag, zoals aangegeven bij "wedstrijd", van zijn/haar rekening af te schrijven. Het bedrag zal worden afgeschreven tussen 1 september 2009 en 1 november 2009. Dit incasso is onherroepelijk.
Inschrijvingen na 1 oktober 2009 worden verhoogd met € 2,50