• 05.jpg
  • 02.jpg
  • 08.jpg
  • 03.jpg
  • 01.jpg
  • 04.jpg

WTA Individueel

Generated with MOOJ Proforms
* Vereiste informatie.
Inschrijfformulier (individueel) 29e WTA, 27 oktober 2012 (velden met * verplicht)
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Straat / huisnummer *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoon
Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *
Geslacht *
Man
Vrouw
Licentienummer
Land *
Bankrekeningnummer *
E-mail adres *
Wedstrijd *
Sprintafstand Jeugd/Junioren € 30
Sprintafstand Senioren/Masters € 30
Sprintafstand Duathlon € 20
Kwartafstand Senioren/Masters € 45
Kwartafstand Recreanten € 35
Kwartafstand Duathlon € 25
schrijft hiermee in voor deelname aan de 29e Wintertriathlon van Assen op zaterdag 27 oktober 2012 en machtigt de Stichting Wintertriathlon te Assen, rekeningnummer 3828 700 50, om éénmalig het verschuldigde bedrag, zoals aangegeven bij "wedstrijd", van zijn/haar rekening af te schrijven. Het bedrag zal worden afgeschreven tussen 1 september 2012 en 1 november 2012. Dit incasso is onherroepelijk. Inschrijvingen na 1 oktober 2012 worden verhoogd met € 2,50.

Vul het antwoord op de som in en druk vervolgens op de knop verzenden.

2011 k fietsparkoers
Fietsparkoers download in pdf
2011 k loopparkoers
Loopparkoers download in pdf
2011 k sportpark

Sportpark download in pdf

2011 k aanrijroutes

Aanrijroute download in pdf

Contactinfo

Stichting Wintertriathlon Assen
Dobbenwal 8 - 9407 AE Assen
Dit e-mailadres wordt beschermd tegen spambots. JavaScript moet zijn geactiveerd om het te bekijken.
tel. +31 592 344 547
tel. +31 634 543 317