• 02.jpg
  • 01.jpg
  • 03.jpg
  • 04.jpg
  • 05.jpg
  • 08.jpg

WTA Individueel

Generated with MOOJ Proforms
* Vereiste informatie.
Inschrijfformulier (individueel) 30e WTA, 26 oktober 2013 (velden met * verplicht)
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Straat / huisnummer *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoon
Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *
Geslacht *
Man
Vrouw
Licentienummer
Land *
Bankrekeningnummer *
E-mail adres *
Wedstrijd *
Sprintafstand Jeugd/Junioren € 30
Sprintafstand Senioren/Masters € 30
Sprintafstand Duathlon € 20
Kwartafstand Senioren/Masters € 45
Kwartafstand Recreanten € 35
Kwartafstand Duathlon € 25
schrijft hiermee in voor deelname aan de 30e Wintertriathlon van Assen op zaterdag 26 oktober 2013 en machtigt de Stichting Wintertriathlon te Assen, rekeningnummer NL52RABO0382870050, om éénmalig het verschuldigde bedrag, zoals aangegeven bij "wedstrijd" + de eventueel verschuldigde daglicentie á € 5,25, van zijn/haar rekening af te schrijven. Het bedrag zal worden afgeschreven tussen 1 september 2013 en 26 oktober 2013. Dit incasso is onherroepelijk. Inschrijvingen na 1 oktober 2013 worden verhoogd met € 2,50.

Vul het antwoord op de som in en druk vervolgens op de knop verzenden.

2012 wta fietsroute
Fietsparkoers download in pdf
2012 wta loopparkoers
Loopparkoers download in pdf

2012 wta sportpark stadsbroek1

Sportpark download in pdf

 

aanrijroutes-sportpark-stadsbroek-2012

Aanrijroute download in pdf

Contactinfo

Stichting Wintertriathlon Assen
Dobbenwal 8 - 9407 AE Assen
Dit e-mailadres wordt beschermd tegen spambots. JavaScript moet zijn geactiveerd om het te bekijken.
tel. +31 592 344 547
tel. +31 634 543 317