Loper Achternaam *
Loper Roepnaam *
Loper Straat / huisnummer *
Loper Postcode *
Loper Woonplaats *
Loper Telefoon
Loper Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *
Loper Geslacht *
Fietser Achternaam *
Fietser Roepnaam *
Fietser Straat / huisnummer *
Fietser Postcode *
Fietser Woonplaats *
Fietser Telefoon
Fietser Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *
Fietser Geslacht *
Schaatser Achternaam *
Schaatser Roepnaam *
Schaatser Straat / huisnummer *
Schaatser Postcode *
Schaatser Woonplaats *
Schaatser Telefoon
Schaatser Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *
Schaatser Geslacht *
Teamnaam *
Captain *
Bankrekeningnummer Captain *
E-mail adres *
Wedstrijd *
schrijven zich hiermee in voor deelname aan de 29e Wintertriathlon van Assen op zaterdag 27 oktober 2012. De captain machtigt de Stichting Wintertriathlon te Assen, rekeningnummer 3828 700 50, om éénmalig het verschuldigde bedrag, zoals aangegeven bij "wedstrijd", van zijn/haar rekening af te schrijven. Het bedrag zal worden afgeschreven tussen 1 september 2012 en 1 november 2012. Dit incasso is onherroepelijk. Inschrijvingen na 1 oktober 2012 worden verhoogd met € 2,50. Vul het antwoord op de som in en druk vervolgens op de knop verzenden.
