Loper Achternaam *
Loper Roepnaam *
Loper Straat / huisnummer *
Loper Postcode *
Loper Woonplaats *
Loper Telefoon
Loper geboortedatum (dd-mm-jjjj) *
Loper Geslacht *
Fietser Achternaam *
Fietser Roepnaam *
Fietser Straat / huisnummer *
Fietser Postcode *
Fietser Woonplaats *
Fietser Telefoon
Fietser Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *
Fietser Geslacht *
Schaatser Achternaam *
Schaatser Roepnaam *
Schaatser Straat / huisnummer *
Schaatser Postcode *
Schaatser Woonplaats *
Schaatser Telefoon
Schaatser geboortedatum (dd-mm-jjjj) *
Schaatser Geslacht *
Teamnaam *
Captain *
E-mail adres *
schrijven zich hiermee in voor deelname aan de 6de Jeugd-Wintertriathlon van Assen op vrijdag 25 oktober 2013. Het inschrijfgeld ad € 10,00 (+ eventueel NTB-daglicentie ad € 2,20) zal op de wedstrijddag worden voldaan aan het startbureau. Vul het antwoord op de som in en druk vervolgens op de knop verzenden.
