• 03.jpg
  • 04.jpg
  • 05.jpg
  • 02.jpg
  • 08.jpg
  • 01.jpg

Jeugd Individueel

Generated with MOOJ Proforms
* Vereiste informatie.
Inschrijfformulier (individueel) 6e Jeugd-WTA, 25 oktober 2013 (velden met * verplicht)
Achternaam *
Tussenvoegsel
Roepnaam *
Straat / huisnummer *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoon
Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *
Geslacht *
Jongen
Meisje
Licentienummer
Land *
Bankrekeningnummer *
E-mail adres *
Wedstrijdcategorie (zie infopagina voor juiste peildata) *
tot en met 7 jaar
8 en 9 jaar
10 en 11 jaar
12 en 13 jaar
schrijft hiermee in voor deelname aan de Jeugd-Wintertriathlon van Assen op vrijdag 25 oktober 2013.
Het inschrijfgeld ad € 5,00 (+ evtl. NTB-daglicentie ad € 2,20) zal worden voldaan aan het startbureau op de wedstrijddag.

Vul het antwoord op de som in en druk vervolgens op de knop verzenden.

Contactinfo

Stichting Wintertriathlon Assen
Dobbenwal 8 - 9407 AE Assen
Dit e-mailadres wordt beschermd tegen spambots. JavaScript moet zijn geactiveerd om het te bekijken.
tel. +31 592 344 547
tel. +31 634 543 317